(Veuillez remplir et renvoyer ce formulaire de rétractation uniquement si vous souhaitez vous rétracter du contrat)
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Par ce formulaire, je (*) vous notifie/notifions (*) par la présente ma (*) rétractation du contrat portant sur la vente du bien (*)/pour la fourniture des services (*) ci-dessous :
Le numéro de commande:
Date de commande (*)/Date de réception (*) :
Nom du consommateur:
Adresse du consommateur:
Numéro de téléphone du destinataire:
Signature du consommateur (uniquement en cas de notification avec ce formulaire papier) :
Date d'aujourd'hui :
(*) Supprimer le cas échéant.